En el marco de las discusiones de la VII Escuela Descolonial de Caracas «Juan José Bautista» sobre la comuna y el Estado comunal como horizonte posible, el periodista Clodovaldo Hernández conversó en su espacio Cara a Cara con el epidemiólogo e investigador argentino Gonzalo Basile.

Basile ha sido director del la Facultad de Ciencias Sociales (Flacso) y coordinador del Grupo de Ciencias Sociales Latinoamericano (Glacso). Cuenta con un doctorado en Salud Internacional de la Universidad de Barcelona y un postgrado en Economía de la Salud de la London School of Economics.

El problema colonial en las ciencias de la salud

Con interés pedagógico, el especialista se remontó a lo que identifica como el origen del «problema colonial» en las ciencias de la salud y la política sanitaria, que en América Latina y el Caribe se remonta a la colonia.

«La salud empieza a ser un tema internacional en el contexto colonial, porque en el entramado entre comercio y colonialismo lo que estaba en el medio eran enfermedades. Como las enfermedades eran un problema para el colonialismo, empieza a ejercitarse una dinámica, una geopolítica colonial de la salud, porque las metrópolis empiezan a mandar a médicos en los ejércitos, a intervenir sobre todo en el lenguaje que después vamos a usar en la salud pública. Por eso todo el lenguaje que usamos en la salud pública es militar: controlar, eliminar, erradicar, vigilar», explicó.

En su opinión, esos efectos terminaron de asentarse en el siglo XX, con la imitación sostenida de «marcos de intervención sobre las políticas sanitarias, formas epistemológicas de producción de conocimiento, respuestas a las crisis epidemiológicas, sanitarias y a los problemas sociales».

El primer asiento de esta colonialidad es la dependencia epistemológica con el norte global, pues en el mejor caso se reproducen e imitan «marcos teóricos que fueron creados para resolver problemas sanitarios y problemas epidemiológicos» ajenos a nuestras realidades.

«En el peor, como diría Aníbal Quijano, aceptamos que somos una especie de inferioridad en el sur, que tenemos peores conocimientos en el campo de la salud y en las ciencias sanitarias y en los sistemas de conocimiento ancestrales de las naciones indígenas y de la afrodescendencia. Y como somos inferiores, hay un orden superior que tiene soluciones, que es la ciencia y la tecnología sanitaria, que es toda la producción de la supuesta modernidad científica (…). Nuestro rol es un poco de colonialidad, de administrar y reproducir esas dinámicas», completó.

Ese modelo hegemónico de conocimiento y praxis hace que, por ejemplo, cuando se mencione el término «salud», las personas suelan asociarlo con «medicamentos, hospitales, tratamiento curativo y respuesta medicamentosa».

Basile destaca que en este orden de las cosas, «los Estados-nación produjeron un orden administrativo y legal, dando legitimidad a esa hegemonía biomédica clínica occidental como única forma de producción de conocimientos en el campo de la salud», que se ve acompañada por un modelo educativo médico-sanitario que garantiza la reproducción de esas ideas, que a su juicio parecen más una «enfermología pública», pues se hacen inventarios de padecimientos y se deja de lado tanto la producción de salud en los territorios como el análisis de «las formas de vivir, trabajar, enfermar y morir».

Además advierte que «esa forma de comprender (…) también se transformó en hegemónica porque es un gran campo de acumulación de capital», particular y progresivamente desde mediados del siglo XIX, cuando irrumpió el saber de la microbiología, se descubrieron las vacunas y los antibióticos, condiciones de posibilidad para la conformación del «complejo médico-industrial farmacéutico», que además de la industria farmacéutica incluye la tecnología sanitaria, los insumos médicos, el capital financiero y la trasnacionalización del modelo de atención sanitaria.

Un último aspecto –acaso el más central– es que se instaló una hegemonía cultural que hace que lasa sociedades demanden biomedicina, aunque estoe modelo sea incapaz de ofrecer respuestas adecuadas.

«El problema es que los modos de vida y la forma de comprender el campo de la salud (…) no responden integralmente a los problemas de cómo vivir y trabajar a un modo de vida más saludable que no tiene que ver solo con la prevención», valoró.

Por ello, la primera labor del pensamiento crítico latinoamericano en salud es visibilizar que esta matriz hegemónica de la biomedicina pone a los pueblos «en una lógica de imitación, de reproducción de teorías, de políticas y saberes que no son solo una discusión de académicos y académicas, sino que impacta en cómo pensamos y hacemos salud en la comunidad, en el barrio, en la comuna».

La segunda, todavía más compleja que la primera es construir «otro paradigma» que asuma que «las ciencias de la salud están en un encuentro con las ciencias sociales» y en el que no sea posible ignorar que los asuntos de la salud no se resuelven mediante la gestión singular de estilos de vida, sino que hay que evaluar los modos de vida colectivos en los territorios.

«Esas formas de organización de la sociedad también impactan en los patrones de vivir, enfermar y morir, es decir, las desigualdades en enfermar y morir no son neutrales ni espontáneas. En ese marco estamos debatiendo en esta Escuela», completó.

Los sistemas de salud pública en América Latina

Para Basile, la constitución de las redes de hospitales administrados por el Estado, los ministerios de Salud –con sus respectivas burocracias– y la emergencia del modelo panamericano sanitario, que en sus primeros años de existencia estuvo administrado por la Armada de los Estados Unidos, responde a una lógica colonial-imperial hacia América Latina, cuyo propósito era resguardar a sus propios ciudadanos de las enfermedades de los habitantes de un subcontinente que asumen como propio o, cuando menos, completamente supeditado a sus intereses.

No juzga al azar que el foco se haya puesto en los enclaves productivos, como en las zonas petroleras de Venezuela –donde se controló la malaria y la élite estadounidense financió investigación de alto nivel para estos fines– o en el Canal de Panamá, bajo un esquema capitalista periférico de alta dependencia.

Este momento «Estatal» se produjo gracias a la confluencia de dos asuntos: la importación del «seguro de la enfermedad» de la Alemania de Von Bismarck a mediados del siglo XXI, que en este lado del mundo adoptó las denominaciones de «seguro social» o «seguridad social», aunque en realidad implica atar la relación de dependencia laboral al acceso a la salud y a los beneficios sociales.

En este proceso, que en la región se materializó en las décadas de 1940 y 1950, fue clave la intervención de la Organización Internacional del Trabajo para apuntalar la creación de los institutos de Seguros Sociales en cada país, que, en su opinión, «lo que hacen es construir una especie de salud solo para los trabajadores organizados en relación de dependencia».

A esta descripción agregó que, en paralelo, se fue fortaleciendo una noción salud pública amarrada a las nociones de «asistencia» y «caridad», es decir, dirigida a las personas empobrecidas, excluidas, desempladas y vulnerables en general, cuyo soporte ideológico fueron las teorías de la dependencia-desarrollistas.

«Eso se expande en un momento histórico de ese desarrollismo y ya en los 80, con la crisis de la postdeuda, la crisis del capitalismo global en su transición hacia el capitalismo financiero (…), el gran capital financiero y organismos internacionales financieros entran al campo de los sistemas salud», destacó.

En el caso de América Latina y el Caribe, los encargados de «diseñar» los sistemas de salud en las formas que revisten en la actualidad fueron el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo.

A todo lo largo del siglo XX, Latinoamérica vendrá de reformas encadenadas que pretendían corregir lo que la previa no logró concretar hasta que a inicios de la década de 1980, Chile dio el primer paso de desmantelamiento del modelo de atención pública e implementó un modelo de aseguramiento controlado por instituciones financieras.

«Se crea un mercado de aseguramiento para la pobreza con subsidio público, que en el caso de Chile es el Fondo Nacional de Salud –un seguro para pobres–, con pobres paquetes de servicio, con pobres garantías» que limitan la cobertura de enfermedades y procedimientos, que luego fue «perfeccionado» en Colombia durante la década siguiente, ilustró.

Vistas estas lecciones, el experto considera que «un planteo no solo descolonial sino de soberanía sanitaria es que Latinoamérica y el Caribe vuelvan a poner en el centro una refundación de sus sistemas de salud», preguntándose por qué y para qué tienen sentido en el siglo XXI, particularmente en lo que corresponde al cuestionamiento de la curación de las enfermedades producidas por los estilos de vida y al posicionamiento de la idea de sistema de salud como instancia de producción social de salud.

«Esto implica poner en el centro la salud y la vida y ya no la atención básica, primaria, la respuesta por paquetes de enfermedades, la fragmentación por programas verticales que nos han hecho las reformas», redondeó.

El sistema de salud en Venezuela en tanto modelo

El epidemiólogo celebró que pese a todas las dificultades, en Venezuela se discute en universidades –y hasta en el propio ministerio de Salud– la necesidad de construir un sistema único nacional de salud.

«Creo que ese es un planteamiento que ha estado dando vueltas en la última década, en la última década y media, tanto en la constituyente, como posteriormente por períodos y momentos. Ese es un horizonte», valoró

Subrayó que en los tiempos actuales esto no es equivalente a que el Estado ejerza un control orwelliano o a que hay que copiar lo hecho por el norte global, sino que se refiere a la universalidad, la unicidad y la interculturalidad.

«Los establecimientos de salud no tienen que ser el centro del sistema, todo lo contrario: tienen que ser la retaguardia del sistema. El sistema tiene que territorializarse y construir otras miradas», aseguró.

Frente a los señalamientos de la imposibilidad de construir un sistema universal de salud, Basile valoró que esta noción está atravesada por el paradigma biomédico y por las narrativas avanzadas por el norte global sobre este tema, que hacen que resulte inconcebible pensar que en el sur se pueda financiar algo semejante.

«Hay que construir una economía política de la salud y del cuidado integral de la salud y la vida, que logre construir otros bienes y servicios de salud pública mucho más integrales y territoriales, de respuesta comunal. En ese marco, también repensar su arquitectura», sostuvo.

Con respecto al programa Barrio Adentro consideró que logró «producir unas respuestas en determinado momento», al atender problemas epidemiológicos que estaban completamente invisibilizados en las zonas donde el debilitado sistema sanitario nunca había llegado, es decir, a las áreas urbanas precarizadas y a los sectores rurales.

Además, Basile recordó que el Estado venezolano no prescindió de figuras ya existentes –y que aún permanecen– como las coberturas autoadministradas para los trabajadores formalizados y el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, que en su decir, «es el único de América Latina que abrió la atención a personas no afiliadas».

El experto no dejó de mencionar que la política de sanciones y bloqueos implementados contra el país desde 2015 produjo «una serie de estancamientos en el proceso y una serie de crisis epidemiológicas que agudizaron problemas» presentes en todos los países de América Latina.

«Queda retomar cómo volver a generar un proceso, yo no diría de integración pero sí de un sistema universal que pueda construir una respuesta de calidad, una salud pública que realmente tenga integralidad, que se deconstruya; que vuelva a ciudadanizar a aquellos que quedaron desciudadanizados», redondeó, no sin subrayar que este fenómeno está presente en toda la región.

«Todo su grado de vínculo con lo público –podríamos decir, con lo universal o común– es casi a grado cero, es decir, quedaron desciudadanizados por mercantilización», añadió.

En el otro extremo, Basile describe a los desciudadanizados «por desposesión», una categoría que abarca «grandes conjuntos» dentro de las sociedades latinoamericanas y caribeñas «que han quedado como en el subsuelo (…) y que muchas veces han tenido una relación con el Estado de beneficencia, otras de clientelismo político, otras como subjetividad política, caso este que asoció al proceso político en Venezuela.

Venezuela, la pandemia y la soberanía sanitaria

Al ser consultado por Clodovaldo Hernández sobre el desempeño de Venezuela en la pandemia, Gonzalo Basile aclaró que el término «pandemia» alude a un proceso global de enfermedad, por lo que en cada país se desarrollaron procesos epidémicos de la COVID-19, que obedecieron a multitud de factores locales.

En su opinión, el caso de Venezuela es todavía más atípico –y por ello resulta difícil compararlo con lo acaecido en otras naciones– porque la limitada conectividad con el extranjero que tenía en 2020 sirvió como muro de protección para la propagación de la enfermedad.

Por ese mismo motivos, mientras otros países vivían olas de contagios, la situación estaba controlada y en los momentos donde se produjeron los picos de hospitalizaciones, otras naciones exhibieron números comparativamente mejores.

«La pandemia y nuestras epidemias fueron una especie de ‘copia y pega’: todos hicimos más o menos lo mismo, todos teníamos el mismo lenguaje: contábamos enfermos, muertos, cartografiábamos toda la teoría del contagio del siglo XV. Tuvimos una geopolítica de imitación, es decir, veíamos lo que hacía el norte global (…) y copiábamos y pegábamos», describió.

Desde un enfoque poco explorado, Basile aseguró que hubo un sobredimensionamiento de la letalidad del SAR-CoV-2, en buena medida motivado por las «políticas de vigilancia» de los virus del sur global desde el norte global, pues si se consideran las cifras de fallecidos por esta causa los años 2020 y 2021, se consigue que representaron el 3 % y el 5 % de todas las muertes por todas las causas.

El experto aclaró que no negaba que se tratara de una pandemia, de «una novedad virémica» y mucho menos que intentara minimizar el dolor que producen los decesos, tan solo observar que es necesario «ubicarlo en la realidad».

En todo caso, a su juicio, el manejo que países como Venezuela y Cuba hicieron de la emergencia deja como lección que hay que pensar en los modos para construir «soberanía sanitaria», entendida esta en términos de la construcción de respuestas basadas en sus capacidades, frente a la importación de modelos ajenos.

En ese orden criticó la eficacia de las restricciones impuestas sobre la movilidad humana, pues esta medida no alcanza para erradicar epidemias. «Las epidemias y los procesos de salud son procesos sociales, es decir, tienen una dinámica social que se aloja en la interacción social: en la familia, en la comunidad, en el barrio», argumentó.

Basile asegura que la pandemia también interrogó a América Latina por su fuerte dependencia de organismos internacionales o terceros países para conseguir tratamientos, vacunas e insumos, un asunto que en su juicio apuntala la necesidad de «empezar a construir una soberanía sanitaria desde el sur».

¿Cómo se descoloniza la salud pública?

El epidemiólogo asegura que el primer paso para conseguir la soberanía sanitaria es interrogar descolonialmente los sistemas de salud que existen en la región, pues no surgieron de la nada sino que responden a una institucionalidad creada por los Estados y, por tanto reproducen herencias coloniales: racialización, clasismo y sexismo.

«Es necesario hacer visible eso en los barrios, en los territorios, en las comunidades, planteando otra formulación de cómo refundamos ese Estado y esos sistemas de salud en nuestros barrios-territorios», subrayó.

A su parecer, la geografía social y la geografía crítica han hecho importantes aportes para gestionar las discusiones en los territorios, en tanto consideran que son espacios que se producen «social y espacialmente».

«Creo que en esa territorialidad se alojan los espacios moleculares de reproducción de autonomía y soberanía sanitaria. Esta estrategia no la pensamos tanto de arriba hacia abajo, es decir, de los grandes Estados-Nación (…) sino que esta soberanía tiene espacios de territorialidad y de territorialización», que se prestan para la construcción de redes comunitarias que se articulen con las instancias del Estado, arguyó.

Este enfoque, aseveró, «puede funcionar como pedagogía inversa, que permita reeducar a nuestros gestores y gestoras de gobierno, que muchas veces siguen pensando la salud pública como un problema vertical de control de enfermedades y de la población».

Bajo esta premisa de control, apuntó, habitualmente se asume que las personas desconocen las características y riesgos asociados a muchas enfermedades, pero la evidencia en las zonas más empobrecidas demuestra que eso no es cierto en la mayoría de los casos, sino que se priorizan otros asuntos también críticos, como la supervivencia, la violencia territorial, las deficiencias en las condiciones de vida.

«Ahí es donde pudiéramos empezar a pensar eso que Venezuela llama comunas y que nosotros llamamos ‘territorio social’, que son territorios que empiezan a construir capacidades, estrategias, mancomuniones con el Estado, pero no solamente con el Estado. Es decir, con el Estado, pero entendiendo que el Estado se tiene que democratizar en lo territorialidad, que tiene que ir al encuentro de otros saberes, capacidades y conocimientos de las comunidades», avanzó.

En suma, dijo para concluir, un enfoque transformador pasa por descolonizarse de la salud pública «eurocéntrica, tradicional, vertical, que nos pone como cuerpos enfermos y como casos, pero también construir una estrategia más desterritorializada, más vinculada a los problemas de vivir, trabajar, enfermar y morir. Allí el pensamiento crítico latinoamericano tiene mucho para aportar.

(LaIguana.TV)